Ministerio español se retracta tras investigar

COMITÉ CIENTÍFICO

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Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad

Alimentaria y Nutrición (AESAN) sobre una hipótesis metabólica relativa a

la hepatotoxicidad asociada al consumo de ciertos complementos

alimenticios y a productos alimenticios destinados a una alimentación

especial, relacionados con dietas de control de peso

Número de referencia: AESAN-2009-001

Documento aprobado por el Comité Científico en su sesión plenaria de 21 de

enero de 2009

Miembros del Comité Científico

Andreu Palou Oliver, Juan José Badiola

Díez, Arturo Anadón Navarro, Albert Bosch

Navarro, Juan Francisco Cacho Palomar,

Ana María Cameán Fernández, Alberto

Cepeda Sáez, Lucas Domínguez

Rodríguez, Rosaura Farré Rovira, Manuela

Juárez Iglesias, Francisco Martín

Bermudo, Manuel Martín Esteban, Albert

Más Barón, Teresa Ortega Hernández-

Agero, Andrés Otero Carballeira, Perfecto

Paseiro Losada, Daniel Ramón Vidal, Elías

Rodríguez Ferri, Mª Carmen Vidal Carou,

Gonzalo Zurera Cosano

Secretario

Jesús Campos Amado

Grupo de Trabajo

Andreu Palou Oliver (Coordinador)

Catalina Pico Segura (Consultora

externa)

Mª Luisa Bonet Piña (Consultora

externa)

Concepción Becerril Moral (AESAN)

Resumen

Este informe desarrolla una hipótesis metabólico-nutricional, explicativa de la posible

generación de casos, aislados pero significativos, de daño hepático en grupos de

población consistentes en consumidores de productos adelgazantes de forma

incontrolada. Se plantea como alternativa a la imposibilidad de poder atribuir una

relación causa-efecto al consumo per se de complementos alimenticios y de productos

alimenticios destinados a una alimentación especial, relacionados con dietas de

control de peso y los daños hepáticos observados en personas expuestas. No parece

existir una relación entre las anomalías hepáticas observadas con el consumo de un

producto concreto sino, más bien, los efectos adversos se asocian a un determinado

tipo de hábitos de consumo de algunos de estos productos, que tienen en común el

tener atribuidos beneficios para adelgazar y para mejorar el bienestar general. Entre

este grupo de personas no es infrecuente encontrar ejemplos de comportamientos

para adelgazar de forma muy rápida, con combinaciones de esfuerzos de privación de

alimentos, con alteración de otros hábitos alimentarios y/o con la ingesta de diversos

extractos botánicos o de productos de síntesis o, en general, ingesta de suplementos

alimenticios a los que se atribuyen esperanzadoras propiedades adelgazantes.

Se plantea aquí la potencial relación de los daños hepáticos observados con una

respuesta hepática, hasta cierto punto fisiológica pero anómala o exacerbada por la

excesiva liberación de grasa en periodos de movilización acelerada de los depósitos

del tejido adiposo. Así, se plantea que el exceso de ácidos grasos captados por el

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hígado, en presencia de una limitada capacidad de metabolización y/o de

reexportación de triglicéridos, en personas sensibles puede incrementar la infiltración

grasa, la formación de un hígado graso (esteatosis); en general una alteración suave y

reversible y, de continuar, una posible progresión inflamatoria a esteatohepatitis, es

decir con daños hepáticos ya muy serios.

Se analiza esta posibilidad a la luz de los antecedentes sobre los casos detectados, la

información sobre las propiedades toxicológicas de algunos complementos

alimenticios y de productos alimenticios destinados a una alimentación especial

relacionados con dietas de control de peso, la etiología y condicionantes del hígado

graso y el estado actual del conocimiento sobre el metabolismo de las grasas y las

interrelaciones hígado-tejido adiposo. Se concluye que es bastante plausible que los

casos observados puedan obedecer, al menos en parte, al stress hepático que, en

personas especialmente más sensibles, es ocasionado por un exceso de

disponibilidad de ácidos grasos en respuesta a unas condiciones de incrementada

lipólisis y movilización de la grasa almacenada en el tejido adiposo. En estas

personas, la incapacidad de metabolizar el exceso de ácidos grasos, ni

suficientemente de modo parcial (formando y exportando cuerpos cetónicos), junto a

la limitación para la síntesis de lipoproteínas (VLDL) y así re-exportar la grasa hacia

otros tejidos; todo ello llevaría a una alternativa metabólica desequilibrante,

desesestabilizadora de la homeostasis hepática, y acumular el exceso de triglicéridos

en las propias células hepáticas (hígado graso). El propio exceso de cuerpos

cetónicos, por su carácter anorexigénico, también podría contribuir en estas personas

a acentuar esta respuesta anómala, al facilitar una menor ingesta energética,

incrementar consecuentemente los procesos lipolíticos y así la captación hepática y la

infiltración grasa de los hepatocitos. En ciertos casos determinados (tales como una

mayor susceptibilidad por razones genéticas o adquiridas, o la propia condición de

resistencia a la insulina) la respuesta puede resultar aún más exacerbada y

desestabilizadora. En casos más extremos, las condiciones pueden incluso progresar

hasta cuadros claros de esteatohepatitis, cuyas características pueden asimilarse (al

menos en parte) con las descritas y que serían, en gran parte, reversibles, al

desaparecer las condiciones desencadenantes (adelgazamiento rápido).

Cabe recomendar que en este tipo de productos se incluya un aviso sobre posibles

riesgos para la salud asociados a las pérdidas muy aceleradas de peso.

1. Antecedentes .

Inicialmente, el Ministerio de Sanidad y Consumo tuvo conocimiento de la existencia

de algunos casos de toxicidad hepática (es decir, dolencias en el hígado con

manifestaciones diversas), presuntamente asociados al consumo de complementos

alimenticios y a productos alimenticios destinados a una alimentación especial

relacionados con dietas de control de peso. Estos productos se comercializan en

España, y en otros muchos países, con la calificación de dietéticos, complementos

alimenticios y alimentos, según los casos, a los que se atribuyen beneficios para

adelgazar y mejorar el bienestar general del consumidor.

Según la legislación comunitaria, algunos productos dietéticos deben cumplir, entre

otras, la normativa en cuanto a composición y etiquetado pero no es obligado notificar

su puesta en el mercado. Otros productos dietéticos y todos los complementos

alimenticios sólo requieren una notificación de inicio de comercialización en cualquiera

de los 27 Estados miembros de la Unión Europea.

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Los casos

Se han descrito dos casos ocurridos en Suiza e Israel de personas hospitalizadas por

daño hepático, que carecían de factores de riesgo asociado (virus, consumo de

alcohol, problemas de autoinmunidad o enfermedades de hígado hereditarias) pero

que habían consumido con anterioridad simultáneamente de 3 a 17 productos,

relacionados con dietas de control de peso durante diferentes periodos de tiempo

(Elinav et al., 2007).

− En Suiza se detectaron doce casos entre 1998 y 2004 y en 10 de ellos se

disponía de suficiente información como para admitir una (plausible) relación

de causalidad entre la enfermedad y estos productos. La causalidad fue

valorada como "cierta" en dos de ellos, "probable" en siete y "posible" en uno.

La biopsia de los hígados (7/10) mostraba necrosis hepática, marcada

infiltración linfocitica/eosinofilica y colestasis en cinco. Un paciente con daño

hepático fulminante mostró hepatitis de células gigantes.

− En Israel se investigó a doce personas que sufrieron daño hepático agudo de

origen desconocido que habían consumido estos productos. Tres pacientes

después de superar el episodio volvieron a consumirlos y desarrollaron un

segundo ataque hepático, demostrando así una inequívoca relación causaefecto.

Las biopsias de los pacientes mostraron una hepatitis activa,

inflamación portal con eosinofilos, reacción ductular e inflamación parenquimal.

Un paciente desarrollo un episodio sub-fulminante y dos fulminantes de fallo

hepático.

En España, la mayoría de casos han tenido lugar entre 2003 y 2007. En este sentido,

el SEFV (Servicio de Farmacovigilancia) ha recibido notificación de nueve casos de

alteraciones hepáticas en las que algunos de los productos aludidos se consideraron

sospechosos de producir alteraciones de las enzimas hepáticas y hepatitis. De estos

nueve casos, cinco fueron recogidos y valorados por el Centro de Farmacovigilancia

Regional del Principado de Asturias. Todos ellos fueron comunicados mediante

notificación espontánea por el Hospital San Agustín, (Avilés, Asturias). Tres de estos

casos fueron comunicados en el año 2007, describiéndose un caso de hepatitis y dos

de elevación de enzimas hepáticas. En los tres casos, se describió una evolución

favorable al eliminar el tratamiento con los citados productos lo que indica una

estrecha relación causa-efecto (Duque et al., 2007).

Los cuatro casos restantes notificados en España, fueron comunicados por el Grupo

de Estudio de Hepatopatías Asociadas a Medicamentos y fueron obtenidos de los

centros hospitalarios colaboradores del Registro de Hepatotoxicidad de la Universidad

de Málaga.

A nivel europeo, además de los casos citados anteriormente detectados en Suiza, la

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha recibido

información acerca de un caso en Finlandia, siete en Francia, uno en Italia y seis en

Islandia. Estos casos han sido referenciados en los últimos dieciséis años y han sido

comunicados a la AEMPS tras una consulta efectuada por la misma a los

responsables de farmacovigilancia de los demás Estados miembros.

Además de los casos posiblemente relacionados con el consumo de los productos

anteriormente citados, Portugal notificó en abril de 2008 tres casos de pacientes con

cuadro alergénico grave y antecedentes de consumo de un complemento nutricional..

Ante esta comunicación, el Centro Nacional de Epidemiología, a petición de la AESAN,

informó a los servicios de vigilancia de las CCAA solicitando además la notificación de

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casos compatibles con los comunicados por Portugal. En este sentido, se ha

informado de cuatro casos que presentaron cuadro alergénico de cierta gravedad.

El análisis de estos casos y la información sobre sus circunstancias relacionadas no

ha permitido establecer una relación de causalidad.

2. Evaluación toxicológica .

Existe una gran variedad de productos de este tipo de venta legal en toda la Unión

Europea destinados a ser utilizados en dietas hipocalóricas, como complementos

alimenticios, bebidas energéticas, etc. Sus componentes son extractos de hierbas y/o

ingredientes nutricionales: vitaminas, minerales, etc.

Una serie de preparados de los productos reseñados han sido remitidos a la Agencia

Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), con objeto de considerar la

posible toxicidad de los ingredientes declarados por el fabricante en cada uno de ellos.

Para facilitar el estudio, los productos se han clasificado agrupándolos en función de

sus características. Para una mejor valoración se ha recogido para cada uno de los

productos las indicaciones que aparecen en la etiqueta: modo de empleo, información

nutricional, ingredientes y las advertencias de uso u otros datos de interés (CNA,

2008).

El informe (CNA, 2008) recoge también datos de los usos medicinales, efectos,

contraindicaciones y datos toxicológicos (DL50, mutagenicidad, teratogenicidad, etc.)

de las hierbas que aparecen entre los ingredientes; así se encuentran:

1. Preparados destinados a ser consumidos como "sustitutivos de comida para control

de peso".

2. Preparados destinados a ser consumidos como Complemento alimentario; y entre

ellos: a) Complementos de vitaminas y minerales; b) Complementos alimentarios con

efectos nutricional o fisiológico.

3. Preparados con alto contenido en proteínas.

4. Preparados alimenticios.

5. Preparados líquidos.

6. Otros productos diversos.

Todas las hierbas que se declaran en los ingredientes de estos productos tienen

tradición de uso con fines medicinales desde antiguo, y están recogidas en la lista de

plantas y preparados de plantas que EFSA elaboró en 2007 como seguras para uso

alimentario (CNA, 2008) o no identificadas como tóxicas (EFSA, 2007). Sin embargo,

se indica que existen pocos estudios sobre toxicidad crónica, efectos teratogénicos y

en ocasiones las conclusiones que se recogen de los distintos estudios son

claramente contradictorias.

De la evaluación individualizada de la toxicidad de los productos anteriormente citados

se destaca que, según los datos recogidos sobre los compuestos que se declaran en

las etiquetas, no se justifica la aparición de daño hepático, siempre y cuando sean

consumidos a las dosis recomendadas, aun destacando la limitada información de que

se dispone en muchos casos, información a veces contradictoria, el desconocimiento

de posibles efectos sinérgicos entre diferentes principios activos, la falta de

información sobre efectos a largo plazo, etc.

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Se destaca que algunas personas pueden presentar reacciones de hipersensibilidad

que pueden derivar en daño hepático. Tampoco se descartan identificaciones erróneas

de la especie botánica, que la concentración de los principios activos sea variable en

función de las características ambientales del cultivo, o posibles adulteraciones y

contaminaciones químicas o biológicas.

En suma, los datos disponibles no justifican los efectos observados pero no se

descartan reacciones determinadas por una incrementada sensibilidad individual al

agente --o agentes o factores, diríamos también-- que fueran responsables de tales

efectos.

El CNA (Centro Nacional de Alimentación de la AESAN) ha realizado análisis de varias

muestras de algunos de estos productos para poder evaluar su posible toxicidad. En

concreto, se han analizado parámetros como: contenido de arsénico, aflatoxina B1,

aminas biógenas, citotoxicidad y toxicidad oral aguda. Respecto a las aminas

biógenas, solo se ha detectado Tiramina en una concentración de 6 mg/kg en uno de

ellos.

En lo que respecta a la citotoxicidad, se concluyó que la muestra analizada solo

presentaba efecto citotóxico a concentraciones muy elevadas, que en ningún caso

cabe esperar que se alcancen a través de un consumo normal del citado producto. Por

último los análisis realizados indicaron que, en lo respecta a la toxicidad oral aguda, la

muestra analizada no produjo toxicidad manifiesta en animales.

4. Posible relación entre los efectos indeseables de algunos complementos

alimenticios y productos alimenticios destinados a una alimentación especial

relacionados con dietas de control de peso y la acelerada movilización de las

reservas grasas en procesos de adelgazamiento incontrolado .

Ya se ha comentado que el análisis de los casos y la información sobre sus

circunstancias relacionadas no ha permitido establecer una relación de causalidad; los

consumidores consumen productos diversos y, más que los productos concretos,

pudieran incidir los hábitos o las combinaciones de diversos productos de la misma

marca, o su combinación con otros y, en general, diversos factores que de un modo u

otro el consumidor de estos productos puede percibir que su práctica o consumo está

en consonancia con sus objetivos.

De hecho una de las primeras constataciones en las conclusiones del informe

toxicológico referido anteriormente (CNA, 2008) ha sido que "los productos

referenciados están destinados a mejorar el bienestar general y/o obtener un peso

ideal".

Cabe considerar las diferentes posibilidades en el metabolismo lipídico, de las grasas

de reserva en particular, y su posible respuesta anómala ante un exceso de

movilización de las reservas.

4.1 Aspectos de interés en el metabolismo de las grasas

La mayor parte de los lípidos se encuentran en forma de triacilgliceroles o triglicéridos

(TG); de hecho el término grasa, o grasa neutra, se refiere a esta clase más

abundante de lípidos. Dichas grasas están localizadas principalmente en el tejido

adiposo, concretamente en unas células especializadas, los adipocitos. Las grasas

constituyen la forma más eficiente de almacenar energía, ya que proporcionan la

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mayor cantidad de calorías por gramo. En concreto, la grasa tiene un contenido

calórico unas seis veces superior al de los hidratos de carbono, a igualdad de peso,

debido a que la grasa está más reducida y se almacena en forma anhidra. El tejido

adiposo de un hombre normal de 70 Kg contiene alrededor de 15 Kg de grasa, lo cual

representa unas 140.000 kilocalorías: energía suficiente para mantener la vida durante

unos 3 meses. Sin embargo, el tejido adiposo no es únicamente un depósito pasivo de

almacenaje de energía, sino que, después del hígado, es un tejido muy importante en

el mantenimiento de la homeostasia metabólica (Fischer-Posovszky et al., 2007)

(Scherer, 2006) (Palou et al., 2008).

Los TG almacenados proceden de dos orígenes principales: la alimentación y la

síntesis de novo, que se produce principalmente en el hígado. Los lípidos que

ingerimos en la dieta, principalmente TG, son hidrolizados en el intestino, absorbidos

por las células epiteliales del intestino y reconvertidos a TG. Estos TG son

transportados a otros tejidos (tejido adiposo, músculo esquelético, etc.) como

componentes de los quilomicrones (CM), y son hidrolizados por acción de la enzima

endotelial lipoproteína lipasa (LPL). En la circulación se encuentran también otros tipos

principales de lipoproteínas: las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), las LDL

(lipoproteínas de baja densidad) y las HDL (lipoproteínas de alta densidad). Las VLDL

tienen un metabolismo similar al de los CM, si bien su origen es hepático y transportan

TG endógenos. Las LDL transportan principalmente colesterol a los tejidos, siendo

captadas por endocitosis mediada por receptores de LDL. Las HDL recogen el

colesterol en exceso de otras lipoproteínas de la sangre y de membranas celulares y lo

transportan hasta el hígado. Diversas condiciones dietéticas o defectos genéticos en el

metabolismo del colesterol pueden conducir a aterosclerosis y enfermedad

cardiovascular.

El hígado sintetiza diariamente del orden de 25 a 50 g de TG y cantidades menores de

otros lípidos. Estos lípidos se incorporan a las VLDL, que son liberadas a la circulación

sistémica por exocitosis (figura1). Estas lipoproteínas tienen un elevado contenido en

TG, al igual que los CM, pero son mayoritariamente de origen endógeno.

HÍGADO

Glucosa

Alanina

Lactato

Acetil-CoA AGs

Colesterol

Glicerol

Glicerol

LIPOPROTEÍNAS

TG, PL, C, CE

VLDL

sales

biliares

Bilis

AAs

Proteínas

CO2 AGs

Figura 1.- Metabolismo hepático y producción de VLDL. Abreviaciones: AGs (ácidos grasos), AAs

(aminoácidos); TG (triacilgliceroles); PL (fosfolípidos); C (colesterol); CE (colesterol esterificado).

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4.2 Lipogénesis y lipólisis

Los adipocitos almacenan energía en forma de TG durante periodos de exceso

calórico (lipogénesis) y los movilizan (lipólisis) en los casos en que el consumo

energético sobrepasa la ingesta calórica, para compensar la deficiencia y proporcionar

el combustible metabólico necesario. En condiciones normales, cuando abundan los

nutrientes y la glucemia es relativamente alta, los ácidos grasos sintetizados por el

hígado (o los procedentes de la dieta) son esterificados y almacenados como TG en el

tejido adiposo. Cuando la glucemia disminuye, los TG del tejido adiposo son

hidrolizados a ácidos grasos y glicerol, que así pueden ser utilizados como

combustible por diversos órganos y tejidos, o ser captados por el hígado para su

transformación en glucosa (el glicerol) o en cuerpos cetónicos (los ácidos grasos),

combustibles que vuelven al torrente circulatorio para su distribución a los tejidos que

los consumen.

Cuando las hormonas señalan que existe una necesidad de energía metabólica se

movilizan las reservas de TG almacenados en el tejido adiposo, y los ácidos grasos

resultantes son transportados a través de la sangre a diversos tejidos para su

utilización (figura 2). Este proceso se desencadena principalmente por acción de las

hormonas adrenalina y glucagón, que activan la adenilato ciclasa de la membrana

plasmática de los adipocitos, produciendo un aumento de la concentración intracelular

de AMPc. La insulina, por el contrario, antagoniza los efectos de las hormonas

lipolíticas inhibiendo actividades enzimáticas como la de la lipasa sensible a

hormonas, por lo que en condiciones de hipoglucemia se favorece la acción de las

hormonas lipolíticas debido a la falta de insulina.

Figura 2.- Proceso de lipólisis mediado por hormonas lipolíticas. Abreviaciones: LSH (lipasa sensible a

hormonas); TG (triacilglicérido); DG (diacilglicerol); MG (monoacilglicerol); AG (ácidos grasos).

Los ácidos grasos libres resultantes de la hidrólisis de los TG difunden desde los

adipocitos a la sangre, donde se unen a la albúmina sérica para ser transportados a

los diversos tejidos (hígado, músculo, corazón, etc.).

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Utilización de los ácidos grasos

Los ácidos grasos libres son oxidados en las células mediante una vía metabólica

denominada ß-oxidación, que tiene lugar en las mitocondrias (Mathews et al., 2002).

Dado que la membrana interna mitocondrial es impermeable a los ácidos grasos libres

de cadena larga, y a los acil-CoA, debe intervenir un sistema de transporte específico,

en el que participa un transportador específico, la carnitina. El proceso de entrada de

los grupos acilo al interior de las mitocondrias es un paso limitante de la velocidad de

oxidación de los ácidos grasos. Es decir, en el hígado, las moléculas de acil-CoA

formadas en el citosol pueden seguir dos rutas principales: a) entrar en la ß-oxidación

y por tanto oxidarse, por lo cual necesitan entrar en la mitocondria, o bien b)

convertirse en TG o en fosfolípidos que se incorporan a las VLDL que el hígado

sintetiza, proceso que tiene lugar en el citosol.

La ß-oxidación es un proceso metabólico de oxidación de los ácidos grasos que

consiste en la liberación secuencial de fragmentos de 2 átomos de C en forma de

acetil-CoA, a partir del extremo carboxilo de la cadena de ácido graso, produciéndose

la rotura entre los carbonos alfa y beta.

Formación y utilización de cuerpos cetónicos

El acetil-CoA formado en el hígado durante la oxidación de los ácidos grasos puede

entrar en el ciclo de Krebs, o bien puede convertirse en cuerpos cetónicos

(acetoacetato, ß-hidroxibutirato y acetona). El acetoacetato y el ß-hidroxibutirato serán

utilizados en tejidos extrahepáticos (cerebro, músculo, corteza renal, etc.) como fuente

energética, siendo convertidos de nuevo en acetil-CoA y oxidados en el ciclo de Krebs.

En condiciones de fuerte restricción calórica o ayuno prolongado, o de diabetes

mellitus no tratada, donde predomina el metabolismo lipídico, se da una

sobreproducción de cuerpos cetónicos que lleva asociados diversos problemas

médicos. El aumento de los niveles sanguíneos de acetoacetato y ß-hidroxibutirato

(que se produce en estos casos si la síntesis supera la velocidad de utilización por los

tejidos extrahepáticos), conduce a una cetosis y una acidosis (cetoacidosis). En

individuos sujetos a dietas muy bajas en calorías, las grasas almacenadas en el tejido

adiposo constituyen la fuente principal de energía.

4.3 Biosíntesis de triglicéridos o triacilgliceroles. Lipogénesis.

Las grasas o TG se sintetizan en casi todos los tejidos de mamíferos cuando las

condiciones energéticas son favorables, pero principalmente en el tejido adiposo,

donde se depositan como reserva hasta que llega el momento de su movilización

(Mathews et al., 2002). Los ácidos grasos que se emplean para la síntesis de TG

pueden proceder de la dieta o pueden ser sintetizados en el hígado (véase figura

siguiente).

La lipogénesis está controlada por una serie de mecanismos, incluyendo efectores

alostéricos, modificación covalente y disponibilidad de sustrato, pero también está

controlada por hormonas lipogénicas. La principal hormona reguladora de la

lipogénesis es la insulina, hormona lipogénica por excelencia que promueve la entrada

de glucosa en el adipocito y, por consiguiente, la lipogénesis, permitiendo así el

almacenamiento de TG en estas células. Además, la insulina también ejerce un fuerte

efecto antilipolítico, inhibiendo la actividad de la principal enzima lipolítica, la lipasa

sensible a hormonas.

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4.4 Conexión hígado-adiposo en el metabolismo glucídico

En la figura siguiente se esquematiza la conexión entre el hígado y el tejido adiposo

por lo que hace referencia al metabolismo lipídico.

Figura 3.- Esquema conjunto del metabolismo lipídico en el hígado y el tejido adiposo. Abreviaturas: CM

(quilomicrones); VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad); LPL (lipoproteína lipasa). Adaptado de (Voet

et al., 2007).

5. Pérdidas rápidas de peso e inflamación hepática .

La enfermedad de hígado graso puede variar desde solo "hígado graso" (esteatosis)

hasta un hígado graso con inflamación (esteatohepatitis). La enfermedad hepática no

dependiente de alcohol es pues la inflamación grasa del hígado cuando no es debida a

un excesivo consumo de alcohol. Se relaciona con la resistencia a la insulina y el

síndrome metabólico y puede desencadenarse por tratamientos o procesos dirigidos a

otras situaciones de resistencia a la insulina, como la pérdida de peso o el tratamiento

con fármacos antidiabéticos. De hecho, la esteatohepatitis no alcohólica es la forma

más extrema de este tipo de enfermedad, mimetiza la hepatitis alcohólica y se

considera como la principal causa de cirrosis de origen desconocido, pues no se

acaba de comprender bien e proceso.

La NAFLD (Non-alcoholic fatty liver disease) fue descrita por primera vez en 1980. En

el estudio se describe que las biopsias se caracterizan por la presencia de cambios

súbitos en los depósitos grasos, con evidencias de hepatitis lobular, necrosis focal, con

variadas infiltraciones de tipo inflamatorio, en varios casos con cuerpos de Mallory, y

evidencias de fibrosis en la mayor parte de las biopsias. En estos casos se trataba de

pacientes con obesidad moderada, muchos con diabetes y colestasis y fueron

frecuentes como rasgos clínicos la presencia de hepatomegalia y anormalidades

suaves de la función hepática (Ludwig et al., 2006) (Ludwig et al., 1980).

Sin embargo, en realidad, el término médico para un hígado graso es esteatosis

(grasa) hepática (hígado) y, en principio se considera una condición relativamente

benigna, caracterizada por depósitos de gras en los hepatocitos (células hepáticas).

Es una condición reversible que, en principio, no tiene potencial para dar lugar a

–

+ ADRENALINA

GLUCAGON

INSULINA

Acetil-CoA

Malonil-CoA

Acidos grasos

Triacilglicerol

Glicerol-3-P

VLDL

Ácidos grasos

Triacilglicerol

Lipasa sensible

a las homonas

Glicerol

Glicerol-3-P

Glucosa

Acidos grasos - Albúmina

Acidos grasos

Acil-CoA

Acil-CoA

Acetil-CoA

Ciclo Krebs

Cuerpos

cetónicos

CM

Ácido graso

sintasa

Citrato

Acetil-CoA

carboxilasa

Glicerol Glucosa

Piruvato

ADIPOCITO

HEPATOCITO

ADRENALINA

GLUCAGON

+ INSULINA

Biosíntesis Oxidación

Glucosa

mitocondria

LPL

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cirrosis, fallo hepático o cáncer hepático. Sin embargo, puede progresar a

esteatohepatitis (inflamación) y necrosis hepática (Non Alcoholic Steato-Hepatitis

(NASH) que es cuando el hígado graso ha progresado a algo peor, con inflamación

(esteatohepatitis) y necrosis hepática. La NASH ya es considerada una enfermedad

hepática con el potencial de causar cirrosis, fallo hepático y cáncer hepático.

Desde luego están claros los efectos beneficiosos en general de una importante

pérdida de peso, como por ejemplo los conseguidos con cirugía bariátrica (Mattar, et

al., 2005), que se cree vienen mediados por una mejora de la sensibilidad a la insulina,

con una menor infiltración e inflamación y, en definitiva una acción revertidora de la

fibrosis y la cirrosis.

Sin embargo, son habituales, y creemos que fundamentadas, las recomendaciones

sobre que la reducción del peso corporal (por ejemplo, para combatir el sobrepeso)

debe hacerse de modo progresivo, por ejemplo menos de 1 kg por semana, ya que

una reducción de peso excesivamente rápida puede producir daños hepáticos,

especialmente en personas sensibles.

Conclusiones del Comité Científico .

La capacidad del hígado para metabolizar grasa es muy elevada, pero puede verse

limitada por muy diversos factores. Si un exceso de grasa, de ácidos grasos que llegan

al hígado, no puede ser metabolizado (generando energía en la beta-oxidación,

derivando productos de su oxidación parcial, como cuerpos cetónicos exportables a

tejidos periféricos) o el exceso de grasa no puede ser reexportado, lo que puede hacer

el hígado es guardar esa grasa, dando lugar a un hígado graso. Y estos cambios

pueden tener lugar ya en los primeros días de una restricción energética drástica, hay

además más inapetencia y se genera un círculo vicioso de más movilización grasa y

daño hepático.

Un fallo en la adaptación a un balance energético negativo implica en realidad a todos

los tejidos más implicados en el metabolismo energético. Las reservas de grasa

periféricas están en mejores condiciones para movilizarse en condiciones de

resistencia a la insulina.

Si se analizan las posibilidades de destinos metabólicos descritos en la sección

relativa a las pérdidas rápidas de peso e inflamación hepática de este informe, se

deduce que las consecuencias de una excesivamente rápida movilización de los

depósitos grasos y la consecuentemente aumentada captación por el hígado son

varias; pero cabe destacar a nuestros efectos:

1. Una tendencia a la deposición de triglicéridos, relevante para el desarrollo de un

hígado graso.

2. Un incremento en la producción de cuerpos cetónicos, importante en relación con la

resistencia a la insulina, e importante también como agentes anorexigénicos que

pueden reforzar una menor ingesta calórica y, por tanto, más movilización de grasa,

reforzando todo el proceso anterior.

3. El aumento de la producción/liberación de lipoproteinas a la sangre, afectando a los

niveles circulantes de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos.

Los dos primeros puntos nos llevan a que las condiciones frecuentes en los

consumidores de este tipo de productos son compatibles con casos concretos de daño

hepático, en personas sensibles; desequilibrio que sería, en principio y más

frecuentemente, de carácter benigno pero que en casos individuales podría progresar

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a procesos de infiltración inflamatoria como los descritos, y hepatitis severa. Por otro

lado, la incapacidad de metabolizar apropiadamente el exceso de ácidos grasos podría

acompañarse de un efecto anorexigénico, causado por la acción central de los

cuerpos cetónicos, efecto que reforzaría la respuesta anómala al facilitar una menor

ingesta energética, una lipólisis aun más exacerbada y así contribuir a instaurar una

condición estresante para el hígado, consistente en un exceso de grasa difícilmente

manejable y que se canalizaría en parte como infiltraciones de grasa en los adipocitos.

Junto a ello, pudieran generarse complicaciones adicionales por el aumento de la

producción/liberación hepática de lipoproteínas a la sangre, afectando a los niveles

circulantes de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos circulantes.

Tampoco se descarta que en los casos en los que en la composición figuran plantas,

se produzcan identificaciones erróneas de la especie botánica, que la concentración

de los principios activos sea variable en función de las características ambientales del

cultivo, posibles adulteraciones y contaminaciones químicas o biológicas o reacciones

debidas a una incrementada sensibilidad individual a los agentes o factores, que

fueran responsables de tales efectos adversos.

Por tanto, sería recomendable que los consumidores de ciertos complementos

alimenticios y productos alimenticios destinados a una alimentación especial

asociados a dietas de control de peso conocieran los posibles riesgos para la salud

relacionados con las pérdidas aceleradas de peso, especialmente cuando el consumo

de estos productos se combina con una dieta hipocalórica y con una limitada

capacidad de metabolización hepática.

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